肝硬化是临床常见病，是各种慢性病因导致肝细胞坏死、纤维组织增生、结构破坏形成假小叶、质地变硬的疾病。其治疗重点在于如何有效促进肝细胞再生并代替纤维组织。

研究发现,在各种原因导致的肝细胞急慢性损伤及修复的过程中,肝细胞的再生起重要作用，而骨髓源性干细胞(bone marrow stem cell, BMSC)是肝细胞的重要肝外来源。骨髓干细胞在特定环境下可分化成肝干细胞及肝细胞,从而参与肝结构和功 能的修复和重构网。

我们的研究采用患者自体骨髓源性干细胞作为供体，体外分离后纯化经肝动脉途径移植入患者肝内，使干细胞在肝脏中分化生长为具有功能的肝细胞，使肝硬化患者的肝功能得到恢复。

临床病例40例

沈阳军区总医院消化内科，我们选择肝硬化失代偿期患者40例，其中肝炎后肝硬化29例，酒精性肝病10例,血吸虫性肝硬化1例,在体外分离纯化骨髓源性干细胞并制成10 ml细胞悬液,经肝动脉将上述10 ml细胞悬液移植入肝脏，分别在移植后第第2、4、8周复査肝脏功能，观察实验室指标,临床症状及不良反应情况。

结果：移植后第4周，血浆白蛋白明显升高，总胆红素水平在移植前后无显著性变化。上述结果表明骨髓干细胞移植后，患者肝脏功能明显改善，但黄疸指标变化不显著。干细胞移植后4周，凝血 酶原时间(PT)逐渐下降，由术前(17.81±4.39)s降至(16.36 ±4.11)s,纤维蛋白原逐渐升高，由术前(2.02 ± 0.96)g/L升至(2.36 士 0.89)g/L；表明骨髓干细胞移植治疗后患者凝血机制明显改善。

干细胞移植对肝硬化失代偿期患者生存质量的影响:食欲改善、体力好转37例(92.5%),腹胀减轻33例(82.5%),腹水减少、下肢浮肿减轻35例(87,5%)。在全部40例患者中术中未发生严重并发症,术后近期无不良反应出现。结论自体骨髓干细胞移植治疗可使失代偿期肝硬化患者肝功能明显改善，治疗安全有效且副作用小，可作为中晚期肝硬化患者的临床治疗方案。

对象和方法

1病例选择

我们选择了 2007年5月~ 2007年12月在沈阳军区总医院消化内科住院患者40例，其中女性 11例，男性29例，年龄26 ~67岁，平均年龄46岁, 其中肝炎后肝硬化29例,酒精性肝硬化10例,血吸 虫性肝硬化1例，肝功能Child B级19例,Child C 级21例。40例患者术前均存在肝硬化常见症状和体征，包括纳差、乏力、腹胀，同时经腹部B超或腹 部CT检查明确诊断肝硬化并合并腹水，术前实验 室检查包括血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶 (AST)、总胆红素(TBIL)、血浆白蛋白(ALB)、凝血 酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB),部分患者还检测 了血氨、甲胎蛋白及血脂。患者入院后均行内科对症治疗，包括保肝、利尿及必要时腹水回输等。所有 治疗在患者知情同意情况下进行，签署《知情同意书》。

2术前准备

移植前2 d给予患者集落细胞刺激因子皮下注射，连续2d；术前Id行碘过敏实验、双侧腹股沟备皮，术前4h禁食禁水，移植当日对患者进行隔离，骨髓穿刺术前5~10h进行房间消毒。

3骨髓干细胞采集及分离

取骼后上棘为穿刺点，局部麻醉消毒，在无菌条 件下，以18号骨髓穿刺针穿刺，抽取骨髓150 ~ 200 ml,以7500 U肝素抗凝，然后采用负筛选法进行骨髓干细胞的体外分离及纯化，得到的单个核细胞计 数3.6 x 10^8/ml ~1.8 x 10^11/ml,采用流式细胞仪检测 CD34+干细胞数为10^6/ml ~ 10^9/ml，4℃冰箱存放，时间不超过3h。

4移植方法

在DSA下经股动脉穿刺插管，置管于肝固有动脉进行造影，观察肝内血管情况及有无占位性病变。将待用的细胞悬液10 ml于3 h内经左右肝动脉缓慢注入;术毕拔管,穿刺点加压包扎后返回病房，穿刺侧下肢制动6 h。

5疗效观察

术后观察指标包括3部分:—是患者临床症状、 体征;二是复查前述实验室指标;三是复査影像学检查。术后住院期间及出院后的观察期所选择的病例 均未使用保肝药物及输注人血白蛋白等。术后2、4、 8 周分别复查 ALT、AST、TBIL、PT、FIB 及 ALB 等 指标，术后8周复查肝脏B超或CT。根据临床症 状、体征和实验室检查结果,初步将患者疗效分为：有效(临床症状有1项以上减轻,体征有1项以上改善，实验室检查指标2项以上好转)；无效(临床症状 和体征没有改善,实验室检查指标无好转严。

6统计方法

数据以均数±标准差（x拔 ± s）表示,同一病人治疗前后比较釆用配对t检验，用SPSS13.0软件分析。

结果

1肝功能改变

患者在干细胞移植后第2周实验室指标开始出 现变化，至第4周多项指标出现显著变化(见表1), 其中ALB较术前显著升高(P<0.01)；ALT.AST 较术前显著降低(P<0.05),TBIL较术前也有所降低，但无统计学意义。

2凝血机制改变

凝血酶原时间(PT)较术前下降,P <0.05；纤维 蛋白原(FIB)较术前上升，P＜0.01 ；提示移植前后凝血机制有显著改善。

3临床症状及体征

自体骨髓干细胞移植后第4周开始大多数患者 临床症状、体征明显改善，其中腹水减少及下肢浮肿 减轻35例(87.5% )；食欲改善、体力好转37例 (92.5%)；腹胀减轻 33 例(82.5%)。

4不良反应

40例移植患者中未发现严重不良反应及并发症，术后低热及轻度恶心各1例,24h内自行缓解。无感染、肝区疼痛、出血等并发症。

结论

肝硬化为临床常见病，一直以来缺乏有效的治疗手段。原位肝移植是目前比较根本有效的治疗方法，但受限于供体肝的缺乏、移植后的免疫排斥反应 及高额治疗费用而难以普遍开展。肝细胞移植 (Hepatocyte transplantation)和人工肝作为原位肝移 植的替代治疗，同样存在上述问题。在肝损伤及肝 细胞再生过程中，干细胞起重要作用。自体骨髓源性干细胞移植以其特有的优势,给肝硬化的治疗带来了美好的前景。

干细胞是一类具有自我更新和分化能力的细 胞，在一定的环境下可分化为多种功能细胞。用于治 疗肝硬化的干细胞根据其起源的不同，可分为肝源 性肝干细胞和非肝源性肝干细胞，后者包括骨髓源 性干细胞、胰腺上皮细胞及神经干细胞等，其中骨髓源性干细胞又包括造血干细胞、间充质干细胞及骨 髓干细胞。不同来源的肝干细胞虽然在形态、表面 标志、功能及分化等诸方面有所差异,但均具有多向 性演变的特性气大量研究显示，在人肝硬化进展期 过程中，肝细胞因端粒缩短导致肝细胞复制活动消失，此时产生于骨髓造血干细胞的卵圆细胞是肝细胞再生的主要来源，人的肝细胞和胆管细胞可由骨 髓干细胞迁移并分化生成，如此可补充大量的肝细 胞和胆管细胞网。骨髓源性干细胞诱导产生肝细胞 的机制包括通过细胞融合的方式产生四倍体、六倍 体和非整倍体肝细胞;另外，骨髓造血干细胞还可能 通过启动快速高效的内源性肝细胞的增殖途径，进 而改善内源性肝细胞的损伤。

也有大量研究表明，骨髓源性干细胞经诱导后产生的肝细胞是可以很好地替代受损肝细胞，进而 恢复肝脏的功能。经集落细胞刺激因子预处理的骨髓造血干细胞注入受损的肝脏后，可在肝脏动脉中发现很高比例的骨髓源性的肝细胞，提示某些刺激因子的介入加速了骨髓对肝细胞的诱导过程。由此, 在人干细胞提取纯化过程中选择合适的诱导剂，比如集落细胞刺激因子，可促进骨髓干细胞移植后向 肝细胞的诱导分化。

为探索骨髓源性干细胞对肝硬化病人的治疗作 用,我们在临床上开展了自体骨髓源性干细胞经肝 动脉移植治疗失代偿期肝硬化的研究。本研究发现， 自移植后第2周实验室指标出现变化，至移植后第 4周，所有40例患者血清白蛋白水平均明显升高， 是化验指标中最为显著的变化;其次是纤维蛋白原水平和凝血酶原时间均较术前显著改善;ALT、AST 于术后第4周亦出现明显下降。然而，血清总胆红 素水平虽有下降，但无统计学意义。上述结果表明，骨髓干细胞移植治疗后，患者肝脏功能明显改善，尤 其以肝脏的合成及修复功能改善为显著。这些变化 特别是血清白蛋白的升高是一般护肝治疗不可能达 到的。失代偿期肝硬化属难治性疾病，故未设对照 组,其结果也是可信的。另外,我们还观察到移植后 大多数患者的临床症状明显改善。在40例移植患 者中未发现严重不良反应及并发症。

我国是肝病大国,各种原因导致的肝硬化患者众多。在药物及原位肝移植治疗之外，自体骨髓源 性干细胞移植治疗失代偿期肝硬化是一种全新而有效的新方法。其虽不能给肝病患者带来治愈性的效 果，但是可以在很大程度上控制肝硬化的进展速度，提高肝硬化患者的生存质量。

我们在本研究中采用的干细胞类型、选择的移植途径、使用的细胞数量均已在临床应用中得到有效证实，但仍有许多问题需要研究和思考，如骨髓源性干细胞中是否须进一步鉴别及纯化;分离纯化后的干细胞如果经过体外扩增后能否进一步提高疗效;干细胞经肝动脉途径移植与经门静脉途径、经脾途径、经外周静脉途径及肝组织局部注射途径移植的优势对比;此外干细胞的 数量及移植手术次数对临床疗效果有何影响,均是我们下一步研究中需要进一步观察和解决的问题。